Schwerpunkte der Neurochirurgischen Klinik

Gut- und bösartige Tumore (Geschwulste oder Neoplasien) des Nervensystems entstammen dem Gehirn selbst (hirneigene Gliome, Hypophysenadenome etc.), den Hirnhäuten (Meningiome etc.), teils aber auch der Absiedlung bösartiger Tumore an anderer Stelle im Körper (Tochtergeschwulste). Alle Regionen des Gehirns können betroffen sein – wesentlich für die operative Behandlung ist deshalb immer eine genaue Zuordnung der anatomischen Region und deren spezifische neurologische Funktion. Beispielsweise steuert die motorische Gehirnrinde der Zentralregion die Bewegung des gegenüberliegenden Armes und der Nervus statoacusticus, der achte Hirnnerv, überträgt die Hör- und Gleichgewichtsfunktion.

Das Ziel einer neurochirurgischen Gehirnoperation ist stets sowohl die möglichst vollständige Abtragung von Tumorgewebe, als auch die präzise Schonung der Gehirnfunktionen. Jede Operation bereiten wir deshalb sorgfältig mit Hilfe moderner Untersuchungsmethoden und Computertechnik vor, bei Durchführung der Operation bedienen wir uns modernster Medizintechnik.

Vor jedem neurochirurgischen Gehirneingriff wird bereits am Vortag ein präziser Operationsplan erstellt: Das anatomische Kernspinbild wird zusammengeführt mit der Darstellung funktionstragender Hirnareale und wichtiger Faserbahnverbindungen (hier: niedergradiges Gliom hochfrontal [links], motorische Hirnrinde markiert im funktionellen Kernspintomogramm [Mitte] und DTI-Traktographie der Bewegungsbahn im Gehirn [rechts]).

Bei der OP-Vorbereitung wird mit den anatomischen und funktionellen Bildinformationen die Operation virtuell am Computer dreidimensional geplant . Wichtige Strukturen (grün – Tumor, rot – Sprachregion, gelb – Motorik, violett – Hirnkammern) werden definiert und markiert [links], der operative Zugangsweg wird als Linie eingezeichnet und führt in das Zentrum des Tumors (hier: Ventrikel-Meningiom) [rechts].

Der Blick durch das Operationsmikroskop zeigt die Hirnoberfläche, in das Gesichtsfeld des Operateurs werden über ein head-up-Display die präoperativ bei der Planung festgelegten Markierungslinien eingespielt [links], die Gehirnoberfläche wird entlang der Zugangsplanung eröffnet, die Abtragung des Tumor erfolgt vorwiegend schichtweise mit dem Ultraschallskalpell, die gesunde Begrenzung der inneren Hirnkammer wird erkennbar [rechts]. Bei den hirneigenen höhergradigen Gliomen hilft uns die intraoperative Darstellung des Tumorgewebes im Mikroskop-Bild mit der 5-ALA-Fluoreszenz-Methode ("Blau-400").

Gegenüber dem präoperativen Kernspintomogramm [links] zeigt die Computertomographie mit Kontrastmittel am Tag nach der Operation die vollständige Tumorentfernung bei noch liegender Drainage in der Hirnkammer [rechts]. Die Patientin wurde zwei Tage nach dem Eingriff auf Normalstation verlegt.

Wie begleiten unsere Patienten mit Tumorerkrankungen innerhalb des Neuroonkologischen Zentrums (INOZ) - Link zur Neurologischen Klinik - gemeinsam koordinieren wir die verschiedenen onkologischen Behandlungsformen. In festen Zeitintervallen kümmern wir uns um regelmäßige Nachsorgetermine und stehen jederzeit gerne für Fragen und Sorgen persönlich zur Verfügung.

Die akute Blutung aus einem Gehirngefäß ist prinzipiell immer lebensbedrohlich. Rund um die Uhr sehen wir deshalb die Notwendigkeit einer lückenlosen Versorgung von Patienten mit Aneurysma- und Angiom-Blutungen: durch unsere neurochirurgische Intensivmedizin mit Hirndruckmessung und Nervenwasserdrainage, durch spezielle Röntgenuntersuchungen (CT- und Subtraktionsangiographie) und durch die Intervention zur Ausschaltung der Gefäßmissbildung.

Dabei wird in Abwägung der Merkmale der einzelnen Blutung bzw. Gefäßmisbildung individuell entschieden, ob für die Versorgung eine Operation oder endovaskuläre Behandlung durch die Kollegen der Neuroradiologie  am besten geeignet ist. Neben umfassender technischer Ausstattung und Expertise vor Ort steht und dabei die Kompetenz des Neurovaskulären Netzwerks Unterfranken stets zur Verfügung.

Bei einer 54-jährigen Frau führte ein heftiger Nackenkopfschmerz zur Diagnose eines Aneurysmas der mittleren Hirnarterie, das zu einer Subarachnoidalblutung geführt hat [links oben]. Nach mikrochirurgischer Darstellung wurde ein Titan-Clip so gesetzt, dass das Aneurysma nicht mehr durchflossen wurde und die normale Hirndurchblutung ungestört blieb. Der Eingriff erfolgte mittels elektrophysiologischem Monitoring zur Überwachung von Hirnfunktionen während der Operation, nach dem millimetergenauen Setzen des Metallclips [unten links u. Mitte] erfolgte noch während der Operation die Kontrolle seiner korrekten Position mit der mikroskopischen ICG-Fluoreszenz-Angiographie (Darstellung des Blutflusses im Mikroskop-Bild) [unten rechts]. Die Röntgen-Angiographie nach acht Wochen [rechts oben] bestätigt dies.

Eine 24-jährige Patientin hatte mehrere „anfallsweise“ Sprachstörungen. Im MRT zeigt sich ein kavernöses Hämangiom ("Cavernom"), eine etwa 27 Millimeter große Gefäßmissbildung, die durch wiederholte Einblutungen ein Anfallsleiden unterhalten kann [oben - links]. Nach Darstellung der Hirnoberfläche  wird mit Neuronavigation und Mikroskop ein schmaler Zugangskanal von etwa acht Millimetern gebildet [oben – rechts], das Cavernom wird mikrochirurgisch dargestellt [unten – links], die verbleibende Höhle wird von Blutungsresten befreit [unten – rechts].

Die rasche und jederzeit verfügbare Zusammenarbeit zwischen der Neurologie (Link zur Stroke Unit) und der Neurochirurgie unter einem Dach kann Leben retten.

Durchblutungsstörungen im Gehirn führen in unserer Region täglich zu ausgeprägten neurologischen Funktionseinbußen. Der Arzt im Notdienst kann vor Ort bei der Erstuntersuchung eines Schlaganfall-Patienten auch heute noch nicht sicher entscheiden, ob sich im Gehirn eine Minderdurchblutung ("verstopfte Arterie") oder eine Hirnblutung ("aufgerissene Arterie") ereignet hat. Durch die enge Nachbarschaft der Neurologischen Klinik und der Neurochirurgie beginnen wir unmittelbar nach der Notaufnahme sofort mit der Sicherung der Diagnose im Röntgen, danach erfolgen ohne Verzögerung die entscheidenden therapeutischen Schritte ("time is brain"): entweder konservativ in der Stroke Unit der Neurologischen Klinik, operativ in der Neurochirurgie - oder kombiniert durch beide Kliniken.

Eine 48-jährige Patientin kommt mit dem Notarzt morgens um 5:30 Uhr schläfrig mit einer hochgradigen Lähmung in die Notaufnahme, im Computertomogramm zeigt sich ein Schlaganfall durch Verschluss der mittleren Hirnarterie [links], durch die sofortige neurochirurgische Entlastungsoperation kann die rasch zunehmende Hirnschwellung beherrscht werden [Mitte], nach zwei Wochen hat sich das Gehirn wieder entspannt [rechts], die Patientin konnte rasch der neurologischen Rehabilitation zugeführt werden.

Eine Gehirnblutung [obere Reihe] kann z.B. durch hohen Blutdruck oder blutverdünnende Medikamente begünstigt werden. Je nach Größe und Lage der Blutung sowie nach Ausmaß der Ausfallserscheinungen werden die Behandlungsmöglichkeiten zusammen mit der Neurologischen Klinik und mit den Angehörigen eingehend besprochen. Eine mikro-neurochirurgische Hämatomentleerung kann oft drohende Gehirnschädigungen verhindern - oder zumindest lindern [untere Reihe, gleicher Patient].

Die MRT zeigt eine Geschwulst des achten Hirnnervs - ein typisches Akustikusneurinom, das zu Schwindel, Hörsturz und einer leichten Gesichtslähmung geführt hat [links, Mitte]. Die Operation erfolgte über einen Zugang hinter dem Ohr. Bei der Tumorentfernung führten wir ein aufwändiges Neuromonitoring zur Funktionsüberwachung vor allem des Hör- und Gesichtsnerven durch. Immer wieder trafen wir auf Prozesse in der Augenhöhle, diese Orbitatumore können Doppelbilder, Sehstörungen oder ein Hervortreten des Auges verursachen. Im Bild [rechts] handelt es sich um ein Hämangiom, das über eine seitliche Öffnung der Orbita abgetragen werden konnte.

Ebenfalls eine deutliche Sehstörung, aber auch eine beginnende Hormonstörung, verursachte dieser Tumor der Hirnanhangsdrüse unterhalb der Sehnervenkreuzung – ein Hypophysenadenom [links]. Mit der Operation über einen transsphenoidalen Zugangsweg durch die Nase konnte die Sehkraft rasch gebessert werden, die Kontroll-MRT nach drei Monaten zeigt den Sehnerv wieder völlig frei [rechts].

In der Regel werden diese durch krampfhemmende Medikamente erfolgreich therapiert. Trotz immer neuer Präparate gelingt es allerdings bei etwa jedem fünften Patienten (circa 20%) dennoch nicht, die Häufigkeit und Stärke der Krampfanfälle zufriedenstellend zu behandeln. Oft sind gerade auch Kinder und junge Erwachsene betroffen, die dadurch in ihrer Lebensplanung massiv eingeschränkt werden.

Durch eine sehr ausführliche neurologische Untersuchung (bei Erwachsenen) und neuropädiatrische Untersuchung (bei Kindern) kann oft eine umschriebende Ursache für die Epilepsie im Gehirn nachgewiesen werden. Dies eröffnet die Chance einer direkten Behandlung der Anfallsursache – und nicht nur der Symptome. Nach sehr intensiven Beratungsgesprächen und sorgfältigem Abwägen kann eine neurochirurgische Operation den "auslösenden Herd" der Krämpfe im Gehirn entfernen oder durch spezielle Geräte die Epilepsie zumindest lindern (Vagusnervstimulator als "Hirnschrittmacher").

Eine 22-jährige junge Frau berichtete seit etwa fünf Jahren über heftige anfallsartige Angstzustände, denen für etwa 30 Minuten Sprech- und Gedächtnisstörungen folgen. Die neurologische Diagnostik (MRT, EEG) ergab eine Anlagegeschwulst und elektrische Krampfzeichen im vorderen Schläfenlappen des Gehirns. Bei der Operation wurde eine gutartige Geschwulst abgetragen (Gangliogliom I° WHO), Anfälle traten danach nur noch ein- bis zweimal im Jahr auf.

Der Blick durch das Operationsmikroskop zeigt den Hippocampus eines 48-jährigen Anfallspatienten. Diese Struktur ist ein Teil des limbischen Systems und kann schon im Mutterleib eine Entwicklungsstörung erfahren (Hippocampussklerose), was später oft zu einem chronischen Anfallsleiden führt. Bei der Operation wird der krankhafte Anteil präzise abgetragen. Dies bewirkt bei über 80% der Patienten vollständige oder weitgehende Anfallsfreiheit.

Ein 12-jähriges Mädchen leidet seit der Geburt an einem Anfallsleiden trotz sieben verschiedener Medikamente. Durch die Implantation eines Vagusnerv-Stimulators („Gehirn-Schrittmacher“) kann mit etwa 70%-iger Chance die Anfallshäufigkeit bzw. -stärke gebessert werden. Zu erkennen ist die Elektrode, die mikrochirurgisch um die Nerven in der linken Halsseite geschlungen wurde [links], das Reizgerät wird unter dem Schlüsselbein eingebracht [Mitte], die Narbe am Hals ist etwa 25 Millimeter lang und liegt in einer Hautfalte [rechts]. Derzeit verfügen wir über persönliche Erfahrung bei 122 eigenen Implantations-Operationen (01/2013).

Kopf- und Wirbelsäulen-Verletzungen ereignen sich oft zusammen mit anderen Schädigungen sowohl am Körper als auch an den Extremitäten. Im Rahmen des zertifizierten Polytrauma-Zentrums im Leopoldina-Krankenhaus [Link: Unfallchirurgie] versorgen wir interdisziplinär chirurgisch und anästhesiologisch schwerstverletzte Notfallpatienten. Die Ärzte der Neurochirurgie stehen mit dem Schockraum-Team bereits bei Eintreffen des Patienten in der Notaufnahme, so dass sofort lebensrettende Maßnahmen begonnen werden können. Gerade das Gehirn stellt dabei einen sehr kritischen Faktor dar. Ist es zu einer blutenden Hirnverletzung und Hirnschwellung gekommen, entscheidet oft eine sofortige neurochirurgische Notoperation innerhalb weniger Minuten über das Schicksal des Verletzten.

Bei einem schweren Unfall kam es bei einem jungen Mann zu ausgedehnten Verletzungen im Stirnbereich, wobei auch die Augenhöhlen und die Nasenwurzel in Stückbrüche barsten [links]. Durch die offenen Bruchspalte trat Hirnflüssigkeit (Liquor) aus. In einer aufwändigen Operation wurde das Leck abgedichtet, die zahlreichen Bruchstücke wurden mit kleinen Titanplättchen zusammengefügt [Mitte und rechts].

Wir behandeln im Rahmen unseres Frühgeborenenzentrums  [Link: Pädiatrie] interdisziplinär auch sehr kleine Patienten mit weniger als 1000g Körpergewicht. Oft steht zunächst ein durch eine vorgeburtliche Hirnblutung verursachter Nervenwasseraufstau im Vordergrund. Ein wenig später behandeln wir Kinder mit "offenem Rücken", es handelt sich hier um eine Anlagestörung der Rückenmarksnerven und deren Häute, die mikrochirurgisch mit spezieller neurochirurgischer Technik versorgt werden.

Bei diesem kleinen Jungen zeigte sich im Ultraschallbild bereits im Mutterleib ein offener Rücken, eine Verschlussstörung des Neuralrohrs. Der Nervenkanal lag ungeschützt und war nur von wenig Haut bedeckt, es trat bereits Nervenwasser aus [links]. Bei der Operation führten wir eine mikrochirurgische Rekonstruktion des Nervenverlaufs und plastische Deckung der Häute durch [Mitte]. Besonders wichtig war, dass der junge Patient nach dem Eingriff [rechts] gut die Beine bewegen und die Schließmuskeln kontrollieren konnte.

Leider haben auch schon Kinder Hirntumore, die neurochirurgisch operiert werden müssen – durch die moderne Medizintechnik in unserem speziellen OP-Saal 1 können wir zusammen mit der Anästhesie auch sehr kleine Patienten mit hoher Präzision und Sicherheit behandeln. 

Frieda kam im Alter von 15 Monaten zu uns, nachdem sie zunächst zu schielen begann, später immer lustloser und müder wurde und in den letzten Tagen täglich erbrechen musste. Im MRT zeigt sich ein großer Tumor in der hinteren Schädelgrube [obere Reihe] und ein ausgeprägter Hydrozephalus durch Nervenwasseraufstau. Das Kind wurde in halbsitzender Lagerung mit elektrophysiologischer Überwachung operiert, der Tumor konnte vollständig mikrochirurgisch entfernt werden – es handelte sich um eine gutartige Geschwulst (pilozytisches Astrozytom I° WHO). Die Kontroll-MRT nach drei Monaten zeigt die vollständige Tumorentfernung [untere Reihe], Frieda wächst und ist nun ein munteres dreijähriges Mädchen.

Im höheren Lebensalter können Gangstörungen, nachlassende geistige Leistungsfähigkeit (Demenz) und Blasenstörungen (Inkontinenz) auf einen Gehirnwasseraufstau ("Normaldruck-Hydrocephalus") hinweisen. Bei Kindern oder jungen Erwachsenen stehen hingegen eher Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen oder hormonelle Störungen im Vordergrund. Nach Abklärung der verschiedenen Ursachen kann eine neurochirurgische Operation entweder die Ursache eines Nervenwaser-Aufstaus direkt beseitigen oder durch die Implantation einer inneren Ableitung (Shunt) die Symptome behandeln.

Normaldruckhydrocephalus bei einem 72-jährigen Mann, die deutlich erweiterten Hirnkammern wurden bereits mit einem Ableite-Shunt versorgt, welcher unter der Haut vom Kopf bis zum Bauch reicht. Die Gangstörung und Inkontinenz, die zuvor auftraten, zeigten bereits zwei Tage nach der Operation eine deutliche Verbesserung.

Mit spezieller mikrochirurgischer Operationstechnik führen wir Entlastungseingriffe im Nervenverlauf durch (z.B. bei einem Karpaltunnelsyndrom oder im Bereich der Ulnarisrinne an der Ellenbeuge). Bei Verletzungen können Nervendurchtrennungen mit haarfeinen Nähten unter hoher mikroskopischer Vergrößerung zusammengefügt oder überbrückt werden. Das Bild zeigt die interfaszikuläre Überbrückung eines bei einem Unfall durchtrennten Nerven unterhalb des Knies (N. peroneus mit N. suralis-Interponaten).

Vielleicht haben Sie sich beim Schneeschaufeln verhoben, wahrscheinlich haben Sie äußerst quälende Schmerzen im Rücken und Bein, vielleicht wurde schon durch Röntgen (CT) oder Kernspintomographie (MRT) ein krankhafter Befund an der Wirbelsäule beschrieben? Dennoch - obwohl in den letzten Jahren immer mehr Rückenoperationen durchgeführt wurden, ist dies oft nicht immer zwangsläufig an erster Stelle nötig.

Wir sehen unsere erste Aufgabe darin, die Verdachtsdiagnosen kritisch zu beurteilen und die nötige Behandlung sorgfältig mit unseren Patientinnen und Patienten abzustimmen. Ist die operative Behandlung dennoch nicht zu umgehen (vielleicht weil Schmerzen trotz konservativer Therapie schon länger als vier Wochen bestehen oder weil Nervenausfälle hinzugetreten sind), setzen wir individuell angepasst die gesamten Möglichkeiten der spinalen Neurochirurgie ein. Hierbei stützen wir uns auf spezielle mikro-neurochirurgische Erfahrung, auf verschiedene CT-gesteuerte Nerven- und Gelenksinjektionsverfahren, aber auch auf unsere technische Ausstattung, die zu hoher intraoperativer Präzision und Sicherheit beiträgt (z.B. intraoperatives Röntgen, elektrophysiologische Nervenüberwachung). In enger Zusammenarbeit mit der Abteilung für spezielle Wirbelsäulenchirurgie versorgen wir Rückenerkrankungen neuro-wirbelsäulenchirurgisch rund um die Uhr an sieben Tagen der Woche auf unseren Stationen 71 und 72.

Nach der körperlichen neurologischen Untersuchung ist die Kernspintomographie (MRT) die wichtigste diagnostische Methode bei der Ursachensuche von Rücken- oder Beinschmerzen. Man erkennt im seitlichen und horizontalen Bild ein abgerissenes Stück der Bandscheibe (Sequester), das im Rückenkanal den Nervenverlauf komprimiert [links, Mitte]. Da bei dieser jungen Patientin bereits eine Muskelschwäche in der Wade vorlag (Zehenspitzenstand nicht mehr möglich) führten wir eine Operation durch, wobei das freie Bandscheibenstück mikrochirurgisch entfernt wurde. Bei Patienten mit ausgeprägten degenerativen Veränderungen an Knochen, Bandscheiben, Gelenken und Sehnen in mehreren Wirbelhöhen [rechts] ist die Behandlung hingegen viel komplexer – oft muss die gesamte „Palette“ diagnostischer und therapeutischer Möglichkeiten eingesetzt werden (s.a. "Volkskrankheit Rückenschmerz"). Die enge Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Fachdisziplinen innerhalb des Leopoldina-Krankenhauses vereint die speziellen Möglichkeiten der Neurologie, Orthopädie und speziellen Schmerztherapie.

Die mikrochirurgische Bandscheibenoperation an der Lendenwirbelsäule erreicht eine Druckentlastung der Nerven - der Blick durch das Mikroskop zeigt mit starker Vergrößerung den komprimierten Nervensack mit der abgehenden Nervenwurzel, der Vorfall liegt darunter und wird mit einer kleinen Fasszange entfernt. Abschließend sind die Nervenstrukturen frei tastbar und können sich nun wieder erholen: 

Taubheitsgefühle, Lähmungen und Schmerzen zeigen oft schon am ersten Tag nach dem Eingriff eine deutliche Besserung - auch am ersten Tag beginnt bereits die Mobilisierung mit Hilfe unserer Physiotherapeuten.

Bandscheibenvorfälle treten an der Lendenwirbelsäule auf [links], manchmal aber auch im Bereich der Halswirbelsäule [rechts]. Neben Nacken-Schulter-Arm-Schmerzen können diese jedoch zusätzlich zu einer Bedrängung des Rückenmarks und seiner Nervenwurzelabgänge führen. Deshalb steht hierbei am Anfang eine eingehende neurologische Untersuchung ganz im Vordergrund. Falls nach sorgfältiger Prüfung verschiedener Therapieformen eine Operation notwendig ist, favorisieren wir stets die Methode, welche die empfindlichen Strukturen im Halsbereich möglichst wenig beeinträchtigt. Gegenüber der zumeist eingesetzten Bandscheibenentfernung und Versteifung von vorne (ventrale Diskektomie mit interkorporeller Fusion) wählen wir deshalb häufig die mikrochirurgische Dekompression der Nervenwurzel von hinten mit Erhalt der Bandscheibe (dorsale Foraminotomie nach Frykholm). Oft kann hierdurch die normale Beweglichkeit der Halswirbelsäule erhalten werden, auch werden die benachbarten Wirbel-Segmente geringer mechanisch belastet.