Schwerpunkte der Abteilung für Spezielle Wirbelsäulenchirurgie

 Die Prävalenz chronischer Schmerzen beträgt ca. 48%, davon sind ca. 8% überwiegend neuropathische Schmerzen. Die Einschätzung von betroffenen Patienten in Deutschland beträgt um ca. 3,5 Millionen Menschen. Eine ausreichende medikamentöse Einstellung kann bei ca. 40% der Patienten erreicht werden.

Die Wirkung der Rückenmarkstimulation bei chronischen Schmerzen basiert sich auf die Kontrollschrankentheorie (Missempfindung-basierte Wirkung) und andere Stimulationsformen zielen auf die niedrigschwelligen Nerven. Es ist auch nachgewiesen worden, dass sog. segmentale und supraspinale Wirkungsmechanismen involviert sind, besonders bei der Rückenmarkstimulation. Ebenfalls sind nicht-neuronale Strukturen (Glia, Stützgewebe des Nervensystems) involviert. Die elektrischen Impulse können ebenso einige entzündliche Phänomene beeinflussen.

Die Rückenmarkstimulation hat eine zunehmende Bedeutung in der Behandlung der chronischen Schmerzen bekommen als sie eine langfristige Wirksamkeit mit geringen Nebenwirkungen aufweist. Aktuell wird eine Rückenmarkstimulation bei therapieresistenten Angor pectoris sowie Glied-Ischämie und Rückenschmerzen verwendet.  Durch die Rückenmarkstimulation wird die Schmerzweiterleitung in den Nervenbahnen gedämpft. Für das Verfahren werden epidurale Elektroden auf dem dorsalen Rückenmark implantiert.  Die Anlage kann entweder offen (Laminotomie) oder geschlossen (Nadel) erfolgen. Die Elektroden werden an einem Impulsgenerator (subkutan, unter der Haut) angeschlossen und dieses wird extern zur Gabe eines kontinuierlichen Impulses programmiert. Das Verfahren ist reversible und minimal invasiv und im Gegenteil zur einen Therapie mit Morphin oder Morphinderivate stellt das Auftreten von Sedierung oder Lethargie kein Problem dar.

Vor der Anlage einer Rückenmarkstimulation wird eine sog. Testphase vorgenommen (i.d.R. 3-7 Tage). Bei einer kleinen Operation mit lokaler Betäubung wird eine Elektrode in den Spinalkanal eingebracht und während der Operation wird den korrekten Sitz der Elektrode durch elektrische Signale überprüft. Nach dem Eingriff liefert ein kleiner, zunächst außerhalb des Körpers angebrachter Impulsgenerator die Signale. Bei Erfolg wird eine Dauerstimulation eingesetzt.

Um die 80 Prozent der Patienten berichten über eine deutliche Schmerzlinderung und oft wird das Verbrauch von Medikamenten reduziert. Eine erhebliche Verbesserung der Lebensqualität kann somit erreicht werden.

Die Rückenmarkstimulation kann mit anderen Stimulationsarten kombiniert werden, hiermit sind eine peripheral field neurostimulation (PFNS) oder eine peripheral nerve stimulation (PNS) gemeint.

Epidurale Stabelektrode           Epidurale Plattenektrode          Kombinierte Neurosimulation

Die Behandlung kann auch bei chronischer Spastik (z.B. nach Schlaganfall oder bei multipler Sklerose)  verwendet werden.

Das System für die intrathekale Therapie besteht aus Pumpe und Katheter, welche in einem chirurgischen Eingriff unter der Hat platziert sind. Die Pumpe enthält das Medikament und gibt es über den Katheter ab. Der Katheter liegt in der Nähe des Rückenmarks und die Pumpe gibt das Medikament durch den Katheter an das Rückenmark ab. Eine regelmäßige Befüllung der Pumpe ist im Verlauf erforderlich.

Deshalb bietet die Infiltrationsbehandlung eine gute Möglichkeit, die Schmerzursache herauszufinden. Hier wird mit einem Lokalanästhetikum eine Nervenwurzel bzw. ein Facettengelenk betäubt. Bei einer Linderung ist eine Beteiligung der Nervenwurzel bzw. des Facettengelenkes sehr wahrscheinlich. Nach Identifizierung der Schmerzursache kann die Infiltrationsbehandlung als Schmerztherapie angewandt werden. Diese führt zur eindeutigen Schmerzlinderung und damit zur deutlichen Reduzierung des Schmerzmittelverbrauchs. Eine Wiederholung der Behandlung kann in Abstand von zwei bis drei Wochen durchgeführt werden. 

Die Injektionstechniken, die in unserer Abteilung durchgeführt werden, sind: 

Arthritis der Facettengelenke/CT-gesteuerte Iliosakralgelenk-Infiltration

Hierbei werden die kleinen, schmerzleitenden Nervenfasern mit einer speziellen dünnen Nadel durch Hitze verödet, wodurch eine lang anhaltende Linderung erzielt wird.

Diese Veränderung bezeichnet man als „Wirbelgleiten“ oder „Spondylolisthese“. Durch das Wirbelgleiten wird der Wirbelkanal verengt (Spinalkanalstenose). Die Beschwerden, die seitens des Wirbelgleitens bestehen, sind vorwiegend Rückenschmerzen, die bis in die Oberschenkel ausstrahlen und mit Schweregefühl sowie Taubheit einhergehen können. Kommt es zur Einengung der Nervenaustrittsöffnungen am Wirbelkörper, so entsteht ein radikulärer Beinschmerz, der einseitig oder beidseitig auftreten kann. Die Schmerzen nehmen meistens bei Belastung zu und verursachen die sogenannte „Schaufensterkrankheit“ (Claudicatio spinalis).

Als Therapie stehen zunächst konservative therapeutische Methoden zur Verfügung (Schmerztherapie, Infiltrationstherapie, Physiotherapie mit Kräftigung der Bauch und Rückenmuskulatur, evtl. Korsettbehandlung). Sollten diese versagen bzw. bei die Beschwerden mit Einschränkung der Lebensaktivität zunehmen oder neurologischen Ausfälle auftreten, wird operiert. Dabei muss die ursprüngliche Geometrie der betroffenen Wirbel, d.h. ihre Lage zueinander, wieder hergestellt werden. Dann erfolgt die Spondylodese-Operation mit Reposition der Listhese, Bandscheibenersatz und Stabilisierung durch Schrauben-Stab-System. Für diese Operationen stehen moderne Hi-Tech-Titan-Implantate zur Verfügung. Diese Eingriffe können je nach Befund sowohl minimalinvasiv als auch offen-chirurgisch durchgeführt werden.

Fallbeispiel: Wirbelgleiten des 4. Lendenwirbelkörpers gegenüber dem  5. Lendenwirbelkörper mit kompletter Degeneration der Bandscheibe, Spinalkanalstenose und Einengung der Nervenaustrittsöffnungen mit Rücken-Bein-Schmerz.

Therapie: Fixateur-Interne-Implantation mit Dekompression des Spinalkanals, Cage Implantation im betroffenen Bandscheibenfach und Reposition der Listhese (Stufe).

Meist sind diese jugendlichen Patienten beschwerdefrei oder es fallen Bewegungseinschränkungen auf, die sich in einem veränderten Gangbild äußern.

Bei geringer Ausprägung der Beschwerdesymptomatik kann eine konservative Therapie mittels stabilisierender krankengymnastischer Übungsbehandlung erfolgen. Ist die Therapie erfolglos, sollten operative Maßnahmen im Sinne einer Stabilisierungsoperation erwogen werden, um eine pathologische Fehlbelastung der angrenzenden Bandscheiben zu verhindern.

Auch eine Verdickung der Bänder (Ligamentum flavum) der Wirbelsäule kann bei dieser Veränderung auftreten. Aufgrund dieser Degenerationen kann eine Spinalkanalstenose mit einer Claudicatio spinalis-Symptomatik (Schaufensterkrankheit) entstehen. Die Degeneration der Bandscheibe verursacht einen Höhenverlust im Bandscheibenfach, wodurch auch Instabilitäten entstehen können. Diese Veränderungen sind meist in der Lendenwirbelsäule zu finden. 

Als Therapie kann bei Versagen der konservativen therapeutischen Methoden und bei eindeutigen Instabilitäten die Spondylodese (Stabilisierungsoperation) mittels Schrauben-Stab-System und die Dekompression des Spinalkanals durchgeführt werden.

Fallbeispiel: Ausgeprägte Degeneration der Lendenwirbelsäule mit Segmentinstabilität und Spinalkanalstenose zwischen dem 3. und 4. Lendenwirbelkörper sowie Wirbelgleiten mit Spinalkanalstenose zwischen dem 4. und 5. Lendenwirbelkörper. Die Patientin klagte über eine Claudicatio spinalis-Symptomatik (Schaufensterkrankheit) und chronische Rückenschmerzen. Die maximale Laufstrecke betrug 100m.

Therapie: Operation mit Fixateur-Interne-Implantation, Dekompression des Spinalkanals und Cage-Implantation im Bandscheibenfach LW3/LW4 und LW4/LW5.  Gleich am ersten Tag nach der Operation Mobilisation der Patienten. Nach einer Woche deutlicher Rückgang der Symptomatik in Vergleich zur Situation vor der Operation.

Als Folge entsteht eine dreidimensionale Deformierung der Wirbelsäule mit Krümmung und Drehgleiten. Die degenerative Skoliose verursacht meistens einen Flachrücken „Flat back“  im Bereich der  Lendenwirbelsäule und eine Verlagerung  des Körperschwerpunktes nach vorne. Diese Veränderung kann durch den Muskelbandapparat nicht auf Dauer aufgefangen werden und bedingt eine Fehlhaltung, die Schmerzen im Rückenbereich verursacht. Kommen zusätzlich   Einengungen der Nervenaustrittsöffnungen hinzu, entstehen außerdem Beinschmerzen.

Als Therapie kann bei Versagen der konservativen therapeutischen Methoden (Schmerztherapie, Infiltrationstherapie, Physiotherapie mit Kräftigung der Bauch- und Rückenmuskulatur), die Korrekturspondylodese durchgeführt werden. Hierbei wird die Fehlstellung der Wirbelsäule korrigiert und mittels eines Schrauben-Stab-Systems stabilisiert. Die Bandscheiben werden durch Titan- oder PEEK-Cages (Bandscheibenersatz) ersetzt. Die Lendenwirbelsäulenlordose (physiologische Krümmung) wird wieder hergestellt. Wir sind bemüht, die Verkrümmung maximal zu korrigieren und dabei die Stabilisierungsstrecke so kurz wie möglich zu halten.

Fallbeispiel: Dreidimensionale Deformierung der Wirbelsäule mit Krümmung und Drehgleiten. Einengungen der Nervenaustrittsöffnungen auf der konkaven Seite der Skoliose.

Therapie: Die Verkrümmung wurde korrigiert und dabei die Stabilisierungsstrecke so kurz wie möglich gehalten.

Normalerweise sind die Symptome der Halswirbelsäulenbandscheibendegeneration relativ mild. Diese können meist konservativ erfolgreich behandelt werden. Kommt es dann durch Knochensporne zur Einengung der Nervenwurzelaustrittöffnungen oder zum  Druck auf das Rückenmark (Spinalkanalstenose),  führt dies zum Schulter-Arm-Schmerz (Radikulopathie) bzw. zur Rückenmarkserkrankung (Myelopathie).

Als Therapie kann bei Versagen der konservativen therapeutischen Methoden oder bei neurologischen Ausfällen je nach Krankheitsbild die minimalinvasive mikrochirurgische ventrale oder dorsale Dekompression und Stabilisierung der Halswirbelsäule durchgeführt werden.

Fallbeispiel: Bandscheibendegeneration zwischen dem 6. und 7. Halswirbelkörper mit Spinalkanalstenose und Druck auf das Rückenmark.

Therapie: Bei der Operation erfolgte die Entfernung der Bandscheibe, Dekompression des Spinalkanals durch Entfernung der knöchernen Anbauten und eine Cage-Implantation mit integrierter Platte. Die Operation wurde unter OP-mikroskopischer Sicht durchgeführt.

Ziel der konservativen und operativen Therapie ist die schnelle Mobilisation des Patienten unter belastungsstabilen Verhältnissen und Verbesserung bzw. Sicherung der neurologischen Funktion, um die Lebensqualität wiederherzustellen, die vor dem Unfall bestand. In Abhängigkeit der Verletzung  kann die Therapie konservativ oder operativ erfolgen. Instabile Wirbelkörperbruche werden in der Regel mit Schrauben-Stab-Systemen versorgt. Bei einem Trümmerbruch wird der betroffene Wirbelkörper über einen minimalinvasiven vorderen Zugang (Mini-Schnitt am Brustkorb oder Mini-Schnitt an der Flanke) durch einen Titan-Wirbelkörper ersetzt. Diese Operationen sind belastungsstabil, d.h. die Patienten können direkt am Operationsfolgetag mobilisiert werden.

Fallbeispiel 1: Inkompletter Berstungsbruch des 7. Halswirbelkörpers mit Zerstörung der Bandscheibe und Ausriss des vorderen Bandes.

Therapie: Wirbelkörperersatz mit Titanzylinder und Stabilisierung mit vorderer Titanplatte.

Fallbeispiel 2: 21-jähriger Patient nach Verkehrsunfall. Bruch des 5. Lendenwirbelkörpers. 

Therapie: Erstversorgung mit Schrauben-Stab-System. 2. OP: WK–Ersatz mit einem Titan-Zylinder.

Instabile oder stabile Brüche mit ausgeprägten Schmerzen lassen sich häufig durch Einbringen von Knochenzement in den Wirbelkörper (Vertebroplastie) behandeln. Bei Wirbelkörperhöhenverlust  ist eine Wiederherstellung der vorherigen Höhe des Wirbelkörpers durch einen Ballon/Stent (Kyphoplastie) nötig.

Fallbeispiel: Osteoporotischer Bruch des 1. Lendenwirbelkörpers mit belastungsabhängigem Schmerz. Keine Besserung der Symptomatik nach vier Wochen trotz Schmerztherapie und Stützkorsett.

Therapie: Wiederherstellung der Höhe des Wirbelkörpers durch einen Ballon/Stent (Kyphoplastie) in minimalinvasiver Technik  und Einbringen von Knochenzement in den Wirbelkörper. Postoperativ ist ein Korsett nicht mehr nötig.

Diese geht häufig von einer Spondylitis (Entzündung des Wirbelkörpers) aus. Es kommt oft zu Abszessen und infolgedessen zur Einschmelzung der Wirbel und der Bandscheibe. Des Weiteren kann die Infektion in den Rückenmarkskanal einbrechen und zu schweren neurologischen Komplikationen mit Lähmungen führen. Die eitrige Wirbelsäulenentzündung stellt je nach Ausprägung eine unter Umständen lebensbedrohende Erkrankung dar. Die Behandlung der Infektionen der Wirbelsäule ist immer eine Herausforderung, da Knocheninfektionen sehr hartnäckig sind. Außerdem leiden viele Patienten zusätzlich an inneren Erkrankungen und befinden sich bereits in einem reduzierten Allgemeinzustand, was die Therapie erschwert.

Wir konnten in den letzten Jahren eine hohe Zahl an Infektionen der Wirbelsäule erfolgreich behandeln und dabei sehr große Erfahrungen sammeln.  Durch regelmäßigen Austausch mit anderen Kliniken wurden die Therapiemethoden stetig optimiert und verbessert.

Metastasen treten im Bereich der Wirbelsäule jedoch häufig auf. Es kann dabei zu einer Zerstörung des Wirbelkörpers mit entsprechenden Defektbildungen kommen, die Wirbelsäulendeformierungen zur Folge haben können. Wächst der Tumor in den Spinalkanal, sind spinale Kompressionen möglich, die im weiteren Verlauf zu Lähmungen oder Querschnittlähmung führen.

Die operative Therapie kommt nur dann  in Frage, wenn andere Therapieformen (Chemo-, Strahlentherapie) keine günstigere Tumorzerstörung bewirken. Eine absolute Operationsindikation besteht bei Nachweis von bedrängendem Tumorgewebe im Spinalkanal, Eintreten oder Vorhandensein von Lähmungen oder Instabilität durch Wirbelkörperdestruktion.

Fallbeispiel: Neurinom des 7. Brustwirbelkörpers.

Therapie: Stabilisierung der Wirbelsäule und komplette Tumorentfernung.

Hierbei stehen uns die modernsten Implantate, Knochenersatzmaterialien und Wachstumsfaktoren zur Verfügung.